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醫管局今年首季錄 6 宗醫療風險警示事件 鑽頭零件遺病人體內 手術時左右不分等

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醫管局今年首季錄 6 宗醫療風險警示事件 鑽頭零件遺病人體內 手術時左右不分等
公立醫院醫護人手緊張,醫療事故引起公眾關注。醫管局今日(26 日)公布最新《風險通報》,今年第一季共呈報 6 宗醫療風險警示事件,包括一宗住院病人自殺個案,2 宗錯誤部位施行程序個案,涉及醫護手術時「左右不分」,將麻醉劑等藥物「打錯」右側;亦有一宗手術後涉將鑽頭金屬零件遺留病人骨髓腔的個案等,醫管局提醒醫護須提高警覺。
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其中一宗錯誤部位施行程序個案,涉及一名轉移性前列腺癌患者,因呼吸困難而入院,需在雙側胸腔插入引流管。醫生原計劃對患者進行左側胸膜固定術,但卻將麻醉藥利多卡因和滑石粉,錯誤注射到病人右側胸腔引流管。病人情況穩定。
另一宗「打錯邊」個案則涉及一名左鎖骨骨折患者,需在全身麻醉下接受開放性復位手術,原應在左邊進行麻醉注射,但完成後發現錯誤地在病人右邊注射,遂立即轉為左邊施行麻醉,病人最終順利完成手術。
至於一宗遺留醫療物料於病人體內個案,涉及一名病人進行了右側冠狀突骨折半脫臼的開放復位內固定術。手術使用一套包含鑽頭的儀器,醫護安裝1.6 毫米鑽頭時,沒有檢查鑽頭尖端。X 光檢查最初未發現任何異物,而點算儀器時亦未經交叉檢查,至覆檢時發現有金屬螺旋條被遺留在病人的骨髓腔內,病人終選擇保守治療。
此外,亦有一宗呼吸機喉管鬆脫,致病人一度失去意識的個案。一名有肺結核病史的患者因呼吸困難而入院:後因敗血性休克轉入深切治療部,需要儀器輔助呼吸。治療後,因感染風險,患者清醒轉入隔離病房,上肢被固定,以防止身體活動造成呼吸機和輸液喉管脫落。醫護檢查患者和呼吸機後離開病房。約 40 分鐘後,醫護發現患者失去意識和停止心跳,而呼吸機喉管脫落,立即重新接駁。經搶救後,患者恢復心跳和意識。
另外,根據重要風險事件類別呈報的個案有 23 宗,包括 20 宗錯誤處方藥物,以及 3 宗錯辨病人身份。
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