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東區醫院鼻胃喉插錯至病人肺部一度危殆 實習醫生錯判X光片

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東區醫院鼻胃喉插錯至病人肺部一度危殆 實習醫生錯判X光片
東區醫院發生插錯鼻胃喉事故,一名76歲男病人昨日(9日)上午在東區醫院入院,準備今日做大腸鏡檢查。該名病人本身有吞嚥困難,需要放置鼻胃喉以餵食腸道清潔藥物。其中一名負責檢視X光影像的實習醫生,錯誤判斷鼻胃喉位置,未有發現護士錯誤把鼻胃喉放置在支氣管內,使液體藥物錯誤輸注進病人肺部內。病人情況一度轉差,需轉入深切治療部,現時情況已穩定。醫院已就事件向家屬會面及解釋,並作衷心致歉,會續提供適切治療及協助病人家屬。醫院亦會成立根源分析委員會作調查及建議,預計8星期內會提交報告。
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港島東醫院聯網質素及安全總監何婉霞指,該名76歲男病人昨日(9日)上午入院準備今日做大腸鏡檢查,其間一名護士安排病人放置胃喉,用來餵食腸道清潔藥物。護士按正常程序作聽診及酸鹼測試。由於兩項檢查都未能確定到胃喉的位置,所以安排作X光檢查。X光檢查結果交由實習醫生作檢視,該實習醫生看完X光檢查結果後,指示護士可以餵食藥物。病人餵食藥物一小時後表示不適,出現腹痛、氣促、出現血氧飽和度下降情況。護士隨即停止輸住藥物,並找其他醫生再次檢視X光檢查的影像,發現實習醫生錯誤判斷胃喉位置,胃喉懷疑被放置在病人支氣管內,醫護人員立即安排抽回已輸注在病人肺部內的藥物液體。由於病人臨床情況曾經轉差,所以安排病人進入深切治療部作密切監察。

何亦表示,初步調查發現,負責檢視X光影像的實習醫生,錯誤判斷鼻胃喉位置,因而導致事件發生。醫院非常重視事件,醫院已即時提示臨床部門要加強對實習醫生的培訓及督導,亦提醒醫護人員在放置鼻胃喉要注意的地方,醫院亦會成立根源調查委員會作調查及建議,加強保障病人,預計8星期內會提交報告。
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