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威院早產嬰死亡事故|調查報告:護士疏忽沒有開啟管道活栓

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威院早產嬰死亡事故|調查報告:護士疏忽沒有開啟管道活栓
威爾斯醫院六月中有一名早產嬰兒要注入強心藥,但因輸注管的活栓未有開啟,儀器在50分鐘後發出警報,不過嬰兒經搶救後死亡。醫管局對事件展開調查,完成後今日(11日)召開記者會,根源分析委員會主席霍泰輝表示,發現護士在輸注時存在疏忽,沒有開啟活栓。
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主席霍泰輝同威爾斯親王醫院行政總監鍾健禮,及新界東醫院聯網質素及安全部服務總監庾慧玲在記者會上,再次就事件致歉。
霍泰輝表示,事故根本原因是負責嬰兒的護士,在輸注強心藥物時,有做足指引檢視藥力強度、輸注管到是否暢通,但注入射藥物後,護士專注於確認調整強心藥的劑量及輸注速度,而忽略了未有開啟三路活栓,形容事件罕見。他又提及當輸注的藥量非常少時,儀器的警報系統要較長時間才會啟動,有必要告知醫護人員有關局限性,提高他們的警覺。
今次事故涉及4名醫護人員,鍾健禮表示,因為涉及在人為責任,院方會按既定機制,跟進換藥護士的責任,又指涉事的護士因感到壓力已經辭職。另外兩名醫生及一名負責覆核的護士,因為已經按指引跟進工作,目前已經復工。
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