公院調轉2病人乳癌化驗報告 患侵入性癌症結果卻顯示「無惡性病變」

醫管局今日出版新一期《風險通報》，列出公立醫院在去年第4季呈報的4宗醫療風險警示事件，包括3宗手術／介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案，及一宗住院病人自殺個案。根據重要風險事件類別呈報的個案則有18宗，包括14宗藥物事件及4宗錯誤辨識病人身份。

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自殺個案涉及一名乳腺癌患者，她因貧血入院，並因免疫力不足而隔離。當時患者已轉介至寧養治療小組跟進，病人和家屬均已表明放棄急救（DNACPR）意願。醫務社工翌日為患者評估，當時患者平靜，沒有自殺傾向，只對照顧女兒一事上表示擔憂。但3日後，患者被發現在隔離病房，用電線上吊身亡。醫管局在《風險通報》提出改善建議，包括減少在隔離病房使用長電線等。

至於當局公佈的4宗錯誤辨識病人身份個案，其中一宗涉及調亂2名患者乳房檢查的活檢化驗報告，將一名患有侵入性癌症病人的報告顯示為「無惡性病變」。

據《風險通報》指，兩名患者接受乳房活檢檢查後，院方將化驗的玻片送交病理學家分析。但由於兩個化驗結果疑放在同一個文件夾中，而報告沒有適當標示患者身份，結果將患者A的化驗報告標示患侵入性癌症，而非「無惡性病變」；患者B的化驗結果應為「無惡性病變」，而非報告所指的侵入性癌症。外科醫生其後才發現事件。