伊利沙伯醫院早前公布，一名61歲骨科男病人今年6月份，同日兩度被錯誤置入鼻胃喉管到支氣管，並輸注營養奶，引致病人相隔兩個月至今仍危殆。院方今（23日）公佈調查報告指，因酸鹼測試呈假陽性，加上涉事實習醫生經驗不足，未能準確判斷病人鼻胃喉位置，導致事故。院方已安排有關職員再作培訓，評估適合後才重返工作崗位，另因涉事醫生已完成實習，目前不在骨科工作，懲處問題會再作跟進。
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伊利沙伯醫院行政總裁張復熾指，事故在今年6年16日，兩名護士為病人換鼻胃喉期間，有按指引進行酸鹼度測試和聽診確認鼻胃喉。但病人在6月18日情況出現惡化，醫生檢查後發現病人鼻胃喉被插到支氣管，然後安排病人到深切治療部留醫，目前情況仍然危殆。
根源分析委員會主席鄧錦成指，委員會調查後認為兩名護士有按程序放置鼻胃喉。他又指，由於鼻胃喉被放到胃部會受到胃酸影響，酸鹼測試下可測出酸性，而當時護士酸鹼測試發現酸性後，再輸入營養奶屬正常程序。鄧續指，今次事故是由於病人懷疑有胸膜腔炎，導致護士抽取時出現「假陽性」結果。鄧錦成解釋今次出現不常見的「假陽性」或由於鼻胃喉放於左邊支氣管，進入左邊胸膜腔，正常只有少許胸膜液，但由於病人患有肺炎加上經常臥床有積液，積液受感染而呈陽性，導致護士檢查出現「假陽性」。
被問及今次事件為何事隔兩日才發現，張就表示，當時營養奶輸入病人的胸膜腔，而非直接輸入肺部，因此要經過一段時間，胸膜腔內存有一定份量營養奶，才會影響到病人呼吸。他又指出，該名病人過往經常有胸腔感染，其身體狀況亦較弱，令今次事故情況嚴重。
委員會認為醫管局需要檢視高危情況病人是否有需要先照X光，然後進行餵食，同時也需要加強實習醫生培訓。另外醫生和X光部門也需要增加溝通，令X光片完全拍到所需位置。
張復熾對病人及家屬致歉，稱會盡快跟進落實委員會建議。張復熾指涉事職員已即時加強培訓，經過評估後達到臨床水平，才返回崗位，至於涉事實習醫生，因該醫生已完成實習，目前不在骨科工作，懲處問題會再作跟進。張復熾強調，醫管局是團隊形式提供服務，實習醫生是團隊其中一部份，由醫管局提供督導和培訓，雖然事件中實習經驗醫生不足，表現不理想，但院方責無旁貸稱「責任最終喺醫院度」。
