一名患有糖尿病及高血壓的89歲男病人，2月21日入住基督教聯合醫院內科病房，翌日清晨5時58分證實死亡。醫護人員其後發現，病人除了入院時首次量度維生指數，之後10多個小時，一直未有再量度，亦無將每隔4小時監察維生指數的指令輸入系統。根源分析委員會調查後發現，病人入住病房時正值護士交更時間，由於對新工作流程不熟悉，忽略了於平板電腦輸入電子維生指數指令的部分，就報告提出重新設計工作流程和加強執行護士臨床交接指引等4項改善建議。
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根源分析委員會調查後發現，引入電子維生指數紀錄系統後，病房需更改過往工作流程，護士處理病人入院程序時，要分別在護士站的電腦系統中輸入護理指令，及在平板電腦輸入與電子維生指數紀錄系統有關的指令，惟平板電腦位置遠離病房內護士站。
另外又指病人入住病房時正值護士交更時間，護士忙於交接收症指示，在完成電腦系統的輸入操作和各項醫療程序後，由於對新工作流程不熟悉，而忽略了於平板電腦輸入電子維生指數指令的部分。護士在臨床交接工作中，未有覆檢醫生就新入院病人要求的指令及未有恆常檢視所有病人的電子維生指數紀錄是否齊全及有否更新，令護士不察覺系統未有輸入病人的電子維生指數指令。
委員會提出4項改善建議，包括重新設計工作流程，將平板電腦設置在靠近護士站電腦的位置，加強工作效率及減低出錯風險；與資訊科技及醫療信息部門探討提升電子維生指數紀錄系統；加強執行護士臨床交接指引，將檢視電子維生指數系統內的紀錄及病人維生指數評估納入恆常臨床交接的程序；及提醒醫護人員加強使用電子維生指數紀錄系統，包括維生指數圖表，去監察病人的維生指數狀況。
