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明愛醫院嚴重醫療事故︱院方指涉事團隊包括3名年資逾10年醫護 現階段不會確定事件對錯

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明愛醫院嚴重醫療事故︱院方指涉事團隊包括3名年資逾10年醫護 現階段不會確定事件對錯
明愛醫院昨晚(29日)深夜公佈一宗醫療嚴重醫療事故,一名79歲男病人前日(28日)在眼科病房被轉送往深切治療部(ICU)期間,負責運送的醫療團隊未有開啟氧氣樽氣閥。男病人有長達5分鐘時間沒有氧氣供應,血氧飽和度當時持續下降,至中午12時50分因情況急劇惡化後離世。院方今日(30日)召開記者會交代事件。
九龍西醫院聯網總監羅振邦表示,對病人離世十分難過,已向其家屬解釋並致歉。院方會成立根源調查委員會跟進,有關個案已呈報死因裁判官跟進。明愛醫院行政總監屈銘伸就透露,涉事運送團隊包括一名眼科醫生,及兩名病房資深護士,3人年資均超過10年,其中有人正在休假,有人仍繼續上班。他又指,事件未有結果前,現階段不會確定對錯,將來會按既定程序跟進。
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屈銘伸指,病人有慢性病,30 年前曾有胃潰瘍,近年接受小腸氣手術,在10月21日入院,準備做右眼白內障手術。病人已表示在入院前一周曾有作悶作嘔,及後在11月28日凌晨於眼科病房聲稱肚痛,獲院方提供舒緩性藥物。
醫生早上巡房時,發現該名病人不清醒,血壓由137上壓56下壓,跌至98上壓53下壓,肺部氧氣飽和度只有88%,須安排補充氧氣,以每分鐘5公升流量提升至95%,但未達100%的理想水平。
病人至早上11時左右更加不清醒,醫護團隊於是將病人送至ICU,過程須由同幢大樓經升降機,由8樓前往5樓。在此之前,屈銘伸表示,眼科部門與深切治理部曾有共同會診。
至11時10分,病人開始被轉送至ICU,他當時血壓達91上壓53下壓,氧氣飽和度由98% 下降至80%,運送團隊加大氧氣樽流量。至11時15分,病人抵達ICU,氧氣供應由臨時氧氣樽轉供應,轉由深切治療部病床供應,惟醫護團隊發現氧氣樽未有開啟氣閥。
在11時17分,病人心率不正常,心肺功能開始失效,深切治療部團隊即時為其插喉搶救,當時病人有大量嘔吐物有異味,血液中亦有腸道細菌。至同日下午12時50分,病人宣告不治。
九龍西醫院聯網服務總監(質素及安全)張偉文表示,醫院重視事件,已安排一系列加強措施,如在氧氣樽上加設提示卡,提醒醫護人員如何處理,依程序運送危重病人及作準備。
張偉文又指,醫管局決定下年添置新款智能氧氣樽,以解決有時活閥未開啟,亦可聽到氧無流動聲的問題,希望將來可減少同類情況。
醫務衞生局局長盧寵茂今日回應事件指,醫管局會很仔細作分析所有醫療事件,做到根據每樣事件去作改善。他又指,沒有人想發生醫療事故,當局對任何不良事件都覺得很難過,亦會盡力去改進。
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